Como a medicina baseada em evidências conduz ensaios clínicos controversos

2024 Autor: Seth Attwood | [email protected]. Última modificação: 2023-12-16 16:14

Eu entendo perfeitamente que a maioria das pessoas na Internet não consegue mais ler um artigo em mais de uma página de um documento do Word. Não é tão importante. Sem uma breve descrição do que é chamado de "medicina baseada em evidências" no mundo moderno, será difícil argumentar algumas das coisas que os burocratas modernos da ciência chamam de "pseudociência".

Na verdade, o termo "pseudociência" é pseudocientífico em si mesmo, peço desculpas pelo trocadilho. Não existe pseudociência. Existe uma metodologia científica, existem estudos que ou correspondem a ela ou não correspondem a ela. Qualquer conjunto de fenômenos tem o direito de existir. Qualquer hipótese que explique esses fenômenos tem o direito de existir. E essa hipótese torna-se ciência ou não ciência somente quando em experimentos puros com alta probabilidade a real possibilidade da existência de tais fatos for comprovada e for possível predizê-los com a mesma alta probabilidade.

Ou seja, um resultado negativo de um experimento não é prova da ausência de um fato. Mas a existência de um fato só pode ser confirmada por um experimento positivo repetido sob certas condições.

Então - vamos falar sobre um fenômeno como Medicina Baseada em Evidências.

Não faz muito tempo, tive que falar em um programa de rádio sobre o tema do estado atual da ciência médica. Ao mesmo tempo, tive que falar com um médico bastante conhecido - um médico com vasta experiência, tanto na clínica hematológica e cirúrgica, quanto na ambulância.

Por alguma razão, estamos falando não apenas sobre a expulsão moderna de nossos funcionários da medicina, mas também sobre o método científico. A chamada "medicina baseada em evidências" foi mencionada. E foi com a menção dela que o médico gentilmente deu tudo o que ele pensa sobre isso. Como ficou claro mais tarde, ao se comunicar com vários outros médicos, a opinião da maioria da “medicina baseada em evidências” é a mais negativa. Mas o problema é que essa direção é muito valorizada por funcionários e divulgadores (especialmente ocidentais), como um argumento superpesado ao rebater quantias significativas no processo de certificação ou proibição de certos métodos médicos, certos fármacos, certas campanhas estatais para a promoção de produtos médicos.

Tendo examinado cuidadosamente o que é o próprio conceito e os métodos de seu uso, também fiquei imbuído dos sentimentos dos trabalhadores médicos.

Simplesmente porque posso imaginar qual é o método de um experimento normal e o que exatamente os funcionários da medicina de todos os matizes estão tentando disfarçar.

Para começar, segui o caminho mais simples - simplesmente olhando as definições da notória Wikipedia. Por quê? Porque é o estilo wiki que é característico do campo semântico avassalador do que se denomina "ciência real" no exterior e, além disso, é esse estilo que se impõe na Rússia moderna como o básico.

Vamos começar com citações simples:

Ao mesmo tempo, há mais um ponto sutil que é indicado naquele artigo:

Agora vamos pensar sobre que tipo de conceito está sendo executado como básico.

Aqui está um link para um artigo de um certo A. Li Wan Po, da Universidade de Nottingham, Reino Unido (há uma forte associação imediatamente sobre o tópico "Cientistas britânicos provaram", mas este é um trocadilho clássico intraduzível característico do crítico setor da Internet de língua russa).

O artigo é intitulado "Farmacologia - Farmacoterapia Baseada em Evidências".

O critério de evidência é dado:

“De acordo com o Conselho Sueco de Avaliação de Tecnologia em Saúde, a qualidade das evidências dessas fontes varia em confiabilidade e diminui na seguinte ordem: 1) um ensaio clínico randomizado; 2) um ensaio concorrente não randomizado; 3) ensaio de controle histórico não randomizado; 4) estudo de coorte; 5) um estudo caso-controle; 6) teste cruzado; 7) os resultados das observações; 8) descrição de casos individuais”.

Parece que está tudo bem, mas por outro lado, “evidências”, que são bastante cientificamente avaliadas do ponto de vista de um experimento clássico, e “evidências”, que se baseiam em signos efêmeros como “sentimentos do paciente”, acabou por estar em um único sistema.

Aqui, por exemplo, está uma citação da mesma fonte: “O que, por exemplo, se entende por gravidade da infecção por herpes quando tratada com pomada de aciclovir? Deve ser avaliado por parâmetros objetivos (área da lesão) ou subjetivos (prurido, dor)? Como eles se comparam à avaliação geral? É melhor escolher uma nota geral? Em dermatologia, a preferência é geralmente dada à opinião do próprio paciente, embora em alguns estudos a gravidade da coceira tenha sido avaliada por um médico. Ao analisar os resultados do tratamento de doenças crônicas, é importante negligenciar o efeito imediato e tentar avaliar os aspectos menos visíveis, mas provavelmente mais importantes, da terapia, em particular seu impacto na qualidade de vida dos pacientes. Além disso, é necessário verificar o conteúdo informativo dos métodos de avaliação da qualidade de vida. O processo é demorado e caro, mas os resultados obtidos com métodos não testados provavelmente não terão valor prático."

Além disso, simplesmente apresentamos considerações de natureza puramente científica e paradigmática.

Existe um certo agente farmacológico. Este remédio é posicionado como um remédio para certas doenças. Para ser mais preciso, é recomendado para certas doenças, pois afeta um ou outro parâmetro do processo da doença. (Vou fazer uma reserva com antecedência - como uma pessoa com uma abordagem puramente científica da engenharia, procuro identificar a lógica de natureza sistêmica).

Assim, um determinado agente farmacológico (ou método terapêutico), que deve devolver um ou outro processo funcional do organismo ao quadro do corredor homeostático, o que é normal para este organismo, ou seja, permitindo que todo o organismo funcione como “saudável”.

E aqui começa o estranho.

Quando um certo efeito é exercido sobre o corpo, digamos, por uma certa substância, presume-se que essa substância tem o mesmo (!) Efeito em um processo particular (específico para uma dada substância) em qualquer pessoa. Mas isso, claro, é o ideal. Pois todos sabem que uma substância que tem efeito idêntico em qualquer caso simplesmente não existe.

Se tomarmos uma reação química simples, por exemplo, o efeito de uma solução ácida sobre uma solução alcalina de tipos específicos, então tais reações foram descritas por muito tempo e em detalhes. Nesse caso, o próprio mecanismo de interação das substâncias é levado em consideração grosso modo, bem como as condições em que pode ocorrer. Bem, digamos, a temperatura (na qual a taxa de reação ocorre), os volumes dos reagentes, as quantidades residuais de substâncias que não reagiram, a pureza dos medicamentos usados e muito mais.

Ou seja, já na variante das interações mais simples, algo interessante vem à tona: os parâmetros de uma reação química dependem não apenas da natureza dos próprios reagentes, mas também de um conjunto de condições adicionais. Deixe-me enfatizar - condições significativas.

Ainda mais difícil - por ordens de magnitude - é a situação em que certa substância começa a agir no corpo.

É de suma importância entender que um organismo não é um conjunto de reações bioquímicas que funcionam de forma autônoma e cada uma de forma independente. Um organismo é um sistema no qual literalmente todos os subsistemas, em todos os níveis - do celular ao social - trabalham em um relacionamento complexo.

(Apenas para fins ilustrativos, recomendo o livro Nefedov, Novoseltseva, Yasaitis "Homeostase em vários níveis da organização dos biossistemas").

E com diferentes valores de influência mútua, todos os sistemas de diferentes organismos reagirão de maneira diferente. Sim, em muitos casos, certas reações podem cair em um determinado campo de semelhança, mas em geral …

Aqui está um exemplo simples. Existem reações à farmacopéia que são diferentes para mulheres e homens. Por exemplo, a progesterona, que é importante tanto no corpo dos homens quanto no corpo das mulheres, afeta processos bioquímicos semelhantes, mas produz efeitos completamente diferentes nos organismos de pessoas de sexos diferentes. (Não vou entrar em detalhes, já que cada um pode ver por si mesmo como é diferente o efeito desse hormônio em organismos de sexos diferentes).

E este é um dos exemplos mais simples.

Se começarmos a procurar mais, veremos que a farmacologia complexa tem efeitos diferentes sobre os organismos, que são diferentes:

- piso, - era, - tipo de sistema nervoso central, - tipo de sistema nervoso periférico, - tipo de assimetria bilateral, - o tipo de gradiente frontal-occipital dominante, - tipo sanguíneo, - Fator Rh.

E assim por diante.

Além disso, há uma diferença significativa na taxa de reação à exposição a medicamentos em pessoas com diferentes experiências psicológicas e sociais de resposta, tanto à própria doença quanto ao próprio processo de tratamento. Além do fator do grau da doença - inicial, médio, grave.

Agora vamos dar uma olhada no principal.

Para avaliar o fator de influência de um novo medicamento (método de tratamento, método diagnóstico), é necessário um estudo clínico, conforme exigido pela "medicina baseada em evidências" na categoria, dizer "A" (I), é necessário conduzir vários (!) Estudos baseados no método duplo-cego, excluindo o efeito placebo. Além disso, deve ser realizada tanto em pacientes a quem o medicamento se destina, como em pessoas saudáveis, para avaliar o grau de efeito "puro" da substância, que altera o corredor de homeostase do fator-alvo.

Aqui está um excelente artigo que fornece alguns insights sobre os métodos de seleção de populações representativas para avaliações estatísticas de parâmetros selecionados em ensaios clínicos. "Ensaio clínico e estudo clínico: semelhanças e diferenças"(G. P. TIKHOVA, Centro Perinatal Republicano, Petrozavodsk,).

A beleza dessa abordagem reside em uma avaliação qualitativa real do tamanho de um grupo representativo com base em um pequeno número de parâmetros. Mas vamos estimar o quanto, de fato, é necessário realizar avaliações no estudo do efeito de drogas complexas ou métodos de influência sobre o corpo em estudos reais e honestos "baseados em evidências".

Vamos fazer a aritmética mais simples.

Para ter certeza de que o grupo de estudo é realmente semelhante em todos os parâmetros significativos, é necessário selecioná-lo de forma que todas as diferenciações indicadas coincidam.

Então, vamos começar.

"Boy - Girl" são dois grupos diferentes.

Os “grupos etários” são no mínimo seis (para simplificar).

Existem quatro grupos de acordo com o tipo de sistema nervoso central (tipo de temperamento, tipo de resposta motivacional de informação de acordo com P. V. Simonov).

Existem dois grupos de acordo com o tipo de dominante do sistema nervoso periférico.

Existem dois grupos de acordo com a diferença na assimetria cerebral bilateral.

Existem dois grupos de acordo com a diferença no domínio da grandeza frontal-occipital.

Existem quatro grupos sanguíneos.

Existem dois grupos de acordo com o fator Rh.

Neste eu, talvez, pare, embora seja possível contar por muito tempo quantas variantes da resposta bioquímica podem estar com opções diferentes, por exemplo, a correspondência do tipo psicofisiológico e do psicossocial, mas isso é já real - uma selva surda que a medicina moderna praticamente não estuda e nem sabe direito o que é.

Portanto, consideramos simplesmente: 2x6x4x2x2x2x4x2 = 3072

Ou seja, para avaliar o impacto de qualquer novo medicamento ou método, é necessário (no âmbito da medicina “baseada em evidências”!) Realizar 3.072 estudos. Multiplicamos esse número pelo número de pacientes em um grupo representativo. Nesse caso, tomaremos o tamanho desse grupo em média igual a 40 (quarenta) pessoas. Sim, isso é muito aproximado, no artigo acima mostra-se exatamente como é feito o processo de amostragem, mas, via de regra, esse número é considerado bastante significativo e confiável. Pelo menos nos bons velhos tempos era.

Embora, me permitindo fazer uma pequena digressão lírica, seja um pouco estressante no momento. Por exemplo, conversando com uma bela mulher, cabeça. Departamento de citohistologia de uma universidade muito famosa, fiquei surpreso ao saber que no atual estágio histórico, ao escrever teses de doutorado e candidatos no campo da medicina, um grupo representativo de … 3-5 pessoas é suficiente.

Eu mesma teria rido se não fosse tão horrível.

Mas vamos continuar.

Então, pegamos um grupo com os mesmos parâmetros de quarenta almas e multiplicamos esse número por 3.072. Obtemos - 122.880 pessoas. Sim, esqueci, multiplicamos esse número por dois, pois também precisamos de um grupo de controle.

Total - 245.760 pessoas.

Sim Sim. Isso é exatamente o quanto, em teoria, é necessário para conduzir estudos relativamente aproximados (em uma passagem, o que é típico!), Para avaliar o efeito de um método farmacêutico ou médico, de modo que sejam confiáveis dentro da estrutura de "evidências- medicina baseada "da classe" A "(I).

A propósito, este número deve ser multiplicado por pelo menos dois (2) para apenas entrar nesta classe. (Lembra-se? "Dados de uma meta-análise de VÁRIOS ensaios clínicos randomizados.").

Mas, como se costuma dizer na propaganda de facas de cozinha baratas, "e isso não é tudo!"

Não se esqueça de que as pessoas também se dividem em raças e subgrupos raciais de acordo com suas propriedades bioquímicas, fisiológicas e psicológicas.

Isso significa que esse número deve ser aumentado um certo número de vezes. De três (mínimo) a 10-15. Em média, para não ser muito confuso em números - por quatro. Conseqüentemente, o número de sujeitos é de cerca de um milhão! 1.000.000.

Imagine o tamanho do desastre?

E isso apenas se já houver estudos preliminares sobre a seleção das pessoas por essas categorias, levando-se em consideração se estão doentes com a doença-alvo ou não.

Ou seja, para selecionar os grupos de teste, é necessário peneirar na "peneira de retalho" o número de pessoas em uma ordem de magnitude - mais duas. Não um milhão, mas cem milhões. 100.000.000.

E ainda não mencionamos essas características que, em princípio, são geralmente levadas em consideração pelos médicos, mas nem sempre levadas em consideração nos estudos estatísticos. Por exemplo - quais são as ações que precedem o teste. O sujeito tomou antibióticos, narcóticos, tranquilizantes, etc. antes do teste? Afinal, estamos falando especificamente de pessoas que estão doentes, ou seja, aquelas que, de uma forma ou de outra, são submetidas a alguma ação terapêutica além da testagem.

E isso ainda não mencionamos sobre as condições individuais ou de grupo, ao conduzir um programa de teste particular.

Mas nem mesmo levaremos em consideração esses números, pois tudo isso é muito vago. Saberemos apenas que existe uma margem de abordagem "científica" para a pesquisa.

Mas vamos ver quantos recursos são gastos na realização de ensaios clínicos e quantos ensaios estão sendo conduzidos em geral.

Por exemplo, aqui estão os dados:

(Para referência, os projetos de P&D são a versão estrangeira de nosso P&D - pesquisa e desenvolvimento. Pesquisa e desenvolvimento).

Vamos imaginar que todos esses 10,5 mil projetos não vão sequencialmente, mas sequencialmente e em paralelo.

Vamos reduzir arbitrariamente o número de estudos simultâneos em uma ordem de magnitude. Acho que não estarei muito enganado. Ou seja, multiplicamos o número preliminar de pesquisadores de teste por mais mil.

No total, ou seja, já cerca de dez bilhões. 10.000.000.000.

Digamos que o número de empresas farmacêuticas que realmente pesquisam novos medicamentos (o que, claro, simplifica muito os cálculos, mas não corresponde à realidade, mas - mesmo assim …) está limitado a apenas cinquenta grandes medicamentos mundiais.

E digamos que todas as campanhas usem o número mencionado de pacientes de ensaio não novos para cada estudo, mas pelo menos cinquenta por cento dos mesmos (o que, francamente, é improvável, uma vez que todos têm doenças e grupos-alvo de medicamentos farmacológicos - diferentes).

Nós nos multiplicamos. É possível na mente. Você pode usar uma calculadora.

Você gostou da figura?

Esta é uma abordagem puramente aritmética, puramente de engenharia e puramente lógica para o próprio conceito de ciência baseada em evidências.

Sim, há menos pessoas na Terra agora. Acontece que esse número de estudos é realmente necessário para uma verdadeira avaliação científica da confiabilidade da chamada "medicina baseada em evidências".

Em geral, para pesquisas realmente significativas do ponto de vista científico no âmbito da "medicina baseada em evidências", apenas incomensuravelmente mais recursos humanos são necessários do que pessoas no planeta.

Não, não, estou ciente de que, com alto grau de probabilidade, muitos parâmetros de pesquisa "entram em colapso", ou seja, quando o corpo é exposto a certas drogas ou técnicas, algumas categorias de separação podem muito bem se mostrar (e se mostrar na realidade) semelhantes valores.

Mas mesmo se reduzirmos o número total de estudos em algumas ordens de magnitude, ainda se torna óbvio que não pode haver dúvida de qualquer confiabilidade real ao conduzir tais estudos.

E mais um ponto significativo. Tive de lidar repetidamente com uma situação em que algumas soluções de circuitos conceituais baseadas nas propriedades reais dos instrumentos usados e nas características reais dos pacientes encontraram oposição daqueles que tinham que implementar os algoritmos de avaliação - matemáticos e programadores. Aqui, a situação se revelou estranha. Estando absolutamente certos de que são os métodos da estatística matemática a ferramenta absoluta para resolver o problema de avaliação do estado, eles conseguiram fazer afirmações deste tipo: são características?"

Algo semelhante, mas do lado dos médicos, os pesquisadores também soaram. Nesse sentido - por que as características do paciente devem ser levadas em consideração se existem métodos de estatística matemática? Mas aqui, pelo que entendi, um certo sentimento religioso vem à tona que um não especialista experimenta em relação a um instrumento, cuja essência inteira ele não conhece, mas foi explicado a ele que isso é ótimo em si mesmo.

Assim, tentaremos resumir.

A ideia de evidência científica em qualquer pesquisa que avalie a influência de certos fatores na condição de uma pessoa é correta e merece o mais caloroso apoio.

Mas as formas que observamos na realidade indicam que na realidade não temos tanto "medicina baseada em evidências" quanto especulação clássica baseada em certo conluio de partes interessadas e em um alto nível de analfabetismo médico, matemático e científico geral da população no todo.

Além disso, não se deve esquecer que quaisquer métodos da ciência moderna, em nenhum caso, podem permanecer alheios ao fator social de influência. Nenhuma "medicina baseada em evidências" é, de forma alguma, capaz de fazer frente às reais metas e objetivos fixados pelo capital produtivo a fim de maximizar os lucros. Naturalmente, quaisquer formas farmacêuticas que sejam mais caras, mas menos eficazes, terão uma prioridade clara sobre aquelas, mas mais eficazes e mais baratas. Não se esqueça de que a medicina, no momento, não se esforça tanto pela cura dos pacientes, mas pelo tratamento de longo prazo.

Ou seja, todas as versões do meme moderno "os cientistas britânicos provaram" nas próximas décadas permanecerão apenas memes sociopolíticos, que têm uma relação muito indireta com a ciência real.

Aqui seria apropriado apontar mais um fator capaz de lançar uma dúvida muito forte sobre o que se denomina ciência moderna em geral.

Esse fator é a introdução proposital de um elemento de profanação e engano total na atividade científica por parte de alguns pesquisadores que não estão tão interessados na pesquisa científica em si, mas em seu equivalente material e fama científica que recebem pessoalmente. E a atitude de um certo clã das comunidades científicas, que estão prontas para contribuir para a profanação total da pesquisa científica.

Aqui, por exemplo, um escândalo recente neste tópico:

"Um escândalo no mundo científico: pesquisas falsas estão ganhando prêmios reais"(Última chamada a partir de 2019-01-20)

Pois bem, a crítica a certos métodos que não estão relacionados com o negócio das principais empresas médicas será sempre baseada nos interesses, antes de mais, do negócio. E a saúde das pessoas ou as verdadeiras inovações científicas ficarão sempre em último lugar.

Portanto, recomendo que todo aquele que apela a algum tipo de "medicina baseada em evidências" para argumentar certas avaliações aprovadoras ou críticas seja calmamente ignorado, pois nos próximos anos este fenômeno permanecerá exclusivamente um instrumento de manipulação sociológica, política e comercial e especulação.